PNJ : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM KERJASAMA PT.BADAK

INFORMASI

Anda diwajibkan untuk mengisi seluruh record yang di tampilkan
Data yang tidak lengkap menyebabkan anda tidak bisa mengikuti proses selanjutnya
Pastikan data yang diisikan lengkap dan akurat, kesalahan karena input data tidak kami tolerir
Periksa sekali lagi sebelum menekan tombol SIMPAN

Pilihan Program Studi

Jalur Penerimaan:

Asal Jurusan :

Nama Asal Sekolah

Pilihan :

Data Induk

Nama Lengkap:

No Identitas:

Kota Lahir:

Tanggal Lahir: dd/mm/yyyy

Agama:

Jenis Kelamin:

Golongan darah:

Email:

Alamat Tempat Tinggal Siswa

Alamat :

Nomor Rumah :

RT / RW : /

Kodepos

Kelurahan :

Kecamatan :

Propinsi:

Telepon Rumah: -

Handphone: (Lengkap dgn kode area jika CDMA)

Biodata Orangtua

Nama Ayah :

Pekerjaan :

Penghasilan :

HP / Telp. Rumah : -

Nama Ibu :

Data Bank, untuk pengembalian uang pendaftaran (Opsional)

Nama Pemilik Rek. :

No. Rekening :

Nama Bank :

Cabang Bank :

Saya telah membaca dan mengerti Syarat Pendaftaran Jalur Kerjasama Ini

MENU